O glaucoma pode estar avançando mesmo quando a pressão do olho parece normal?

Pergunta original: Pressão normal descarta glaucoma? O que é a escavação do nervo óptico? Para que serve o OCT no glaucoma? Como o glaucoma afeta o campo visual? Glaucoma pode causar cegueira?

Sim. A pressão ocular dentro de uma faixa considerada normal não descarta o glaucoma. O Dr. Mário Bulla, médico oftalmologista e especialista em retina, explica que a pressão elevada ou outros fatores podem lesionar o nervo óptico, mas que o problema também pode existir quando o valor medido parece normal. Por isso, a investigação precisa considerar o aspecto do nervo óptico, a camada de fibras nervosas e o campo visual, e não apenas o resultado da tonometria.

O glaucoma é uma doença que provoca dano progressivo ao nervo óptico, estrutura responsável por levar ao cérebro as informações captadas pelo olho. A pressão intraocular é um fator de risco importante e, na maioria dos casos, reduzi-la ajuda a diminuir o risco de progressão. Entretanto, existe uma diferença entre pressão ocular e glaucoma: uma pessoa pode ter pressão elevada sem apresentar lesão glaucomatosa, enquanto outra pode desenvolver alterações no nervo óptico mesmo sem uma pressão claramente alta. Essa possibilidade é conhecida como glaucoma de pressão normal. O National Eye Institute explica que algumas pessoas desenvolvem glaucoma mesmo com pressão ocular normal.

Por que a pressão normal não exclui o glaucoma?

A pressão ocular é apenas uma das informações usadas pelo oftalmologista. Ela pode variar ao longo do dia, pode ser influenciada pela espessura da córnea e representa uma medida obtida em um determinado momento. Assim, uma única medição não mostra necessariamente o comportamento da pressão durante todo o dia nem informa, sozinha, quanto aquele nervo óptico consegue suportar.

Cada nervo óptico apresenta uma resistência individual. Em algumas pessoas, uma pressão que não parece elevada pode estar associada a dano progressivo. Além disso, a doença é multifatorial: a sensibilidade do nervo, a circulação local e outras características do olho podem influenciar a evolução. Isso não significa que toda pessoa com pressão normal tenha glaucoma, mas reforça que o diagnóstico não pode ser feito nem afastado apenas pelo número exibido no aparelho.

Uma revisão publicada no PubMed descreve o glaucoma de pressão normal como uma neuropatia óptica progressiva que ocorre com valores de pressão intraocular dentro da faixa estatisticamente normal. O mesmo trabalho destaca que a redução da pressão continua sendo uma parte importante do controle, mesmo quando a pressão inicial não estava elevada. Leia a revisão sobre glaucoma de pressão normal no PubMed.

O que é a escavação do nervo óptico?

O nervo óptico pode ser observado no exame de fundo de olho ou documentado por meio de uma fotografia, como a retinografia. Na região em que o nervo entra no olho existe uma área central naturalmente mais clara e aprofundada, chamada escavação. O problema não é existir escavação, porque ela pode fazer parte da anatomia normal. A preocupação surge quando ela é desproporcional, assimétrica, aumenta com o tempo ou aparece associada ao afinamento da borda do nervo e a alterações compatíveis no campo visual.

Uma comparação simples é imaginar o nervo óptico como um cabo formado por muitos fios. A escavação corresponde ao espaço central que aparece entre as fibras que formam a borda do nervo. Quando há perda ou afinamento dessas fibras, a área central pode parecer maior. Porém, o tamanho da escavação, isoladamente, não confirma glaucoma: algumas pessoas têm escavações maiores por características anatômicas, sem doença, enquanto outras podem apresentar dano mesmo com uma escavação que não pareça muito aumentada.

Por esse motivo, o oftalmologista avalia o conjunto: formato do nervo, espessura da borda, comparação entre os dois olhos, pressão, histórico familiar, espessura da córnea, campo visual e evolução ao longo do tempo. Uma imagem inicial é especialmente útil porque permite comparar os exames posteriores e verificar se houve mudança. A retinografia descrita pela Clínica Bulla pode ser utilizada para avaliar o nervo óptico e acompanhar alterações relacionadas ao glaucoma.

Para que serve o OCT no glaucoma?

O OCT, ou tomografia de coerência óptica, é um exame de imagem que produz cortes detalhados das estruturas oculares. Na investigação do glaucoma, ele pode medir a espessura da camada de fibras nervosas da retina e analisar regiões relacionadas às células ganglionares, que fazem parte do caminho visual. Na prática, o exame ajuda a observar se existem áreas de afinamento compatíveis com lesão do nervo óptico.

O exame é rápido, não exige contato direto com o olho e normalmente não causa dor. O paciente apoia o rosto no equipamento e fixa o olhar enquanto as imagens são obtidas. O resultado costuma apresentar mapas, medidas e comparações com bancos de referência. Essas cores e números não devem ser interpretados de forma isolada: miopia, tamanho do nervo, qualidade da imagem, alterações da retina e características anatômicas podem interferir na análise.

O OCT pode revelar alteração estrutural antes que a pessoa perceba uma mudança importante na visão. Também pode ajudar a acompanhar a evolução quando repetido com qualidade e em intervalos definidos pelo oftalmologista. Ainda assim, ele não substitui o exame clínico nem o campo visual. Estrutura e função precisam ser analisadas em conjunto. Um OCT alterado não significa automaticamente glaucoma, e um OCT sem alteração evidente não elimina todas as possibilidades, especialmente quando há suspeita clínica.

A investigação do glaucoma costuma combinar a avaliação do nervo óptico, a pressão ocular, o exame do ângulo de drenagem, o campo visual e, quando indicado, imagens como o OCT. Essa abordagem integrada é importante porque cada exame responde a uma pergunta diferente: a pressão informa sobre um fator de risco e sobre o controle; o exame do nervo mostra sua aparência; o OCT avalia a estrutura com medidas mais detalhadas; e o campo visual verifica o impacto funcional.

Como o glaucoma afeta o campo visual?

O campo visual é a área que uma pessoa consegue perceber sem precisar mover os olhos. No exame computadorizado, o paciente fixa o olhar em um ponto central e aperta um botão sempre que percebe pequenos estímulos luminosos em diferentes posições. O teste avalia principalmente a visão periférica e pode identificar pontos de menor sensibilidade.

O glaucoma frequentemente começa afetando a visão ao redor. Como a visão central permanece preservada por bastante tempo, o paciente pode continuar lendo, reconhecendo rostos e realizando atividades habituais sem perceber que perdeu parte da visão periférica. O cérebro também tende a completar ou ignorar pequenas falhas, e o outro olho pode compensar parcialmente a alteração. É por isso que a ausência de queixa não garante que o campo visual esteja normal.

Com a progressão, podem surgir dificuldades para perceber objetos nas laterais, esbarrões, tropeços, problemas para se orientar em ambientes pouco iluminados ou insegurança ao dirigir. Em fases mais avançadas, a pessoa pode desenvolver uma visão mais restrita, descrita como visão em túnel. A perda já estabelecida não costuma ser recuperada, por isso o objetivo do acompanhamento é detectar a doença e impedir ou retardar novas perdas.

O campo visual também tem limitações. Cansaço, ansiedade, dificuldade de compreensão ou respostas antecipadas podem influenciar o resultado. Por isso, um exame isolado nem sempre é suficiente para determinar progressão. O oftalmologista avalia a confiabilidade do teste e compara os resultados ao longo do tempo. A repetição é importante para distinguir uma variação do exame de uma mudança verdadeira na visão.

Glaucoma pode causar cegueira?

Pode causar perda visual grave e, quando não é identificado ou acompanhado, pode levar à cegueira. Isso acontece porque o dano ao nervo óptico é progressivo e, em geral, irreversível. Entretanto, receber o diagnóstico de glaucoma não significa que a pessoa necessariamente ficará cega. A detecção precoce, o acompanhamento e o tratamento adequado reduzem o risco de evolução para estágios incapacitantes.

O tratamento é individualizado e costuma ter como objetivo reduzir a pressão até uma meta considerada mais segura para aquele olho. Podem ser utilizados colírios, laser ou cirurgia, conforme o tipo de glaucoma, o estágio, o aspecto do nervo, o campo visual, a velocidade de progressão e a resposta de cada paciente. Mesmo no glaucoma de pressão normal, a redução da pressão pode fazer parte da estratégia para diminuir o risco de progressão.

Como o glaucoma frequentemente não causa dor no início, não é seguro usar a sensação dos olhos como medida de controle. O paciente pode estar se sentindo bem e, ainda assim, apresentar mudanças no nervo óptico ou no campo visual. Também não é aconselhável interromper o colírio por conta própria quando a pressão aparece normal em uma consulta: esse resultado pode refletir justamente o efeito do tratamento ou não representar todas as variações do dia.

Quando procurar avaliação oftalmológica?

A avaliação merece atenção especial quando existe histórico familiar de glaucoma, pressão ocular anteriormente elevada, suspeita de escavação aumentada, alterações em exames prévios, uso prolongado de corticosteroides, trauma ocular ou dificuldade percebida na visão periférica. Mesmo sem sintomas, pessoas com fatores de risco devem conversar com o oftalmologista sobre a periodicidade adequada dos exames.

Dor ocular intensa, olho muito vermelho, visão subitamente embaçada, halos coloridos ao redor das luzes, náuseas, vômitos ou queda repentina da visão exigem atendimento oftalmológico urgente. Esses sinais podem estar relacionados a uma elevação aguda da pressão ou a outras emergências oculares e não devem aguardar uma consulta de rotina.

A mensagem principal é que medir a pressão é importante, mas não basta. O glaucoma pode avançar de forma silenciosa, inclusive quando a pressão parece normal. A avaliação do nervo óptico, a documentação por retinografia, o OCT e o campo visual ajudam a identificar alterações estruturais e funcionais. O acompanhamento regular permite comparar os exames, reconhecer mudanças e ajustar o cuidado antes que a perda visual se torne perceptível ou extensa.

Fontes e referências

• Glaucoma: pressão ocular, nervo óptico, sintomas, exames, tratamento e prevenção da perda visual — exameocular.com.br.

• Retinografia Wide Field: exame de toda a retina — Clínica Bulla.

• Glaucoma and Eye Pressure — National Eye Institute.

• Understanding Glaucoma: Symptoms, Causes, Diagnosis, Treatment — American Academy of Ophthalmology.

• Normal-tension glaucoma: an update — PubMed; Arquivos Brasileiros de Oftalmologia.

  
  

  Conteúdo baseado na explicação em vídeo do Dr. Mário Bulla; CREMERS 28.120; médico oftalmologista e retinólogo; RQE 18.706.